ใบสมัครเข้าร่วม  โครงการประชุมเชิงปฏิบัติการ การจัดการทางเภสัชกรรม
เรื่อง การเพิ่มศักยภาพครอบครัวและเภสัชกรรมปฐมภูมิในยุค 2020
วันที่ 24 - 26 กุมภาพันธ์ 2563
ณ  ห้อง Tipawan 1 โรงแรมริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี
--------------------------------------
ชื่อ - นามสกุล :  
เลขที่ใบประกอบ :  
สถานภาพ :  
ศิษย์เก่าคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร :  
ลักษณะงานที่ท่านปฏิบัติ :  
หน่วยงานที่สังกัด :  
สถานที่ทำงาน :  
ที่อยู่ที่ทำงาน :  
เบอร์โทรศัพท์ :  
โทรสาร :  
มือถือ :  
E-mail :  
ค่าลงทะเบียน :  สำหรับเภสัชกรและผู้สนใจทั่วไป คนละ 3,500 บาท
หมายเหตุ (เช่น กรณีแพ้อาหาร, ความคาดหวังจากการเข้าร่วมโครงการ :  
ข้อมูลสำหรับออกใบเสร็จรับเงิน โปรดระบุ :  
วันที่สมัคร :    
ข้อมูลการชำระเงิน
โอนเข้าชื่อบัญชี :
      โครงการเพิ่มศักยภาพเภสัชกรครอบครัวและเภสัชกรรมปฐมภูมิในยุค 2020
      ธนาคารกรุงไทย สาขาสี่แยกสนามจันทร์
      เลขที่บัญชี  719-0-78356-3
โปรดชำระค่าลงทะเบียนภายในวันที่ :  18 กุมภาพันธ์ 2563
หมายเหตุ :  
      ส่งหลักฐานการโอนเงินทาง Email: ที่ rxsu.contact@gmail.com หรือ
      สอบถามรายละเอียดได้ที่คุณกัลยา อรวิเชียร โทรศัพท์ 089-9183921